iDnes.cz - Moderní zdravotní péče za veřejné peníze je v Česku jen pro vyvolené. Ti ostatní se k ní nedostanou, ale přispívat na ni musí, říká v rozhovoru pro MF DNES specialista na zdravotnické právo Ondřej Dostál. Už patnáct let mapuje plýtvání peněz ze zdravotního pojištění a publikuje o tom články.

Lékaři si u vlády vyjednali na příští rok zvýšení platů o 10 procent. Chtějí na to přidat ze státního rozpočtu 10 miliard korun. Vy tvrdíte, že to nepomůže. Proč?
Lékařům bychom sice peníze přáli, ale tyto protečou přes systém přerozdělování a u těch pracovitých a nedostatečně placených skončí spíš jen jejich menší část. Větší část pak u nemocnic a poskytovatelů zdravotních služeb, kteří umí ze zdravotních pojišťoven dostat peníze.

Když se zvýší platové tabulky, tak se peníze k lékařům přece dostanou.
Podle tabulek jsou odměňováni jen lékaři zaměstnaní ve státních a krajských příspěvkových nemocnicích - to je asi polovina ze všech. Navíc nevíte, co se bude dít s nenárokovou složkou platu - s odměnami. Zeptejte se lidí ve školství - když se navýšily tabulkové platy, tak jim sebrali odměny a srovnalo to neschopné se schopnými. Krajské akciovky a privátní nemocnice mají smluvní mzdy a záleží na tom, co si lékaři a jejich odbory vyjednají u svého vedení. Privátní lékaři zaměstnávají sebe samé, tabulkami se neřídí.

Problém však netkví jen v platech, ale i v tom, kdo v nemocnici opravdu slouží a komu tam jen běží plat.
Ředitelé nemocnic dobře vědí, kdo je víceobročník a má vedle úvazku v nemocnici ještě soukromou ordinaci, působí v politice nebo si odskakuje učit na fakultu, a naopak, kteří lékaři a zdravotní sestry pro nemocnici pracují. Stačí se podívat na internet, kolik významných lékařů ze státních nemocnic v médiích propaguje své soukromé ordinace, směruje si tam výhodně pojišťovnou hrazené nemocniční pacienty, a naopak své privátní klientele nabízí přednostní přístup do velké nemocnice. Z praxe před soudy pamatuji situace, kdy vycházelo najevo, že oficiálně v nemocnici sloužil vedoucí lékař oddělení, ale ve skutečnosti práci odváděl mladý doktor bez dohledu. Než se přilijí peníze do platů, je třeba udělat personální audit.

Co by audit zjistil?
Kdo je chovný a kdo je tažný. Ty tažné už to přestává bavit a je jich čím dál méně. Mladí lékaři si někdy neformálně stěžují na nestandardní podmínky - spousta hodin přesčasů odpracovaných na minimální úvazek a za příjem z doktorandského stipendia. Anebo lékaři z regionu - pracují ve státních fakultních nemocnicích v rámci atestační přípravy a platí je ze svého rozpočtu regionální nemocnice.

Není to střet zájmů dělat ve státním a pak stejné pacienty léčit na své soukromé klinice?
Určitě. Nevybavuji si jiný obor, kde by vysokopříjmový manažer mohl vedle stálého zaměstnání mít konkurenční podnik. Ředitel nemocnice by jim měl dát na vybranou. Pokud chtějí pracovat pro soukromou klientelu a přitom držet kontakt s oborem, ať si sníží v nemocnici úvazek jen na konzultace.

Právník Ondřej Dostál. Foto: Michal Růžička

Jak dnes funguje financování nemocnic ze zdravotního pojištění?
Oproti běžné představě nedostávají nemocnice zaplaceno za každé vyšetření či operaci. Koncem 90. let se zavedlo, že nemocnice dostávají stejný balík peněz, jaký proléčily loni nebo předloni, plus minus nějaké procento. To znamená, že nemocnice, které byly v minulosti drahé - kvůli porevoluční expanzi, pořizování přístrojů a tak dále, mají vysoký základ a dostávají peněz hodně, bez ohledu na to, jak efektivně je používají. Na druhou stranu nemocnice, které byly tehdy levné, protože třeba tak rychle neexpandovaly, dostávají peněz málo. Zkrátka historicky drahé nemocnice zůstávají bohatými, a naopak levné chudými.

A co plán vlády, že peníze mají jít za pacientem, tedy že zdravotnické zařízení dostane stejnou úhradu za stejnou léčbu?
Nikdo dnes není schopen říci, kolik by měla férově stát třeba operace slepého střeva. Mezi okresní nemocnicí v Mělníku a Nemocnicí Na Bulovce nebo v Motole se cena stejného zákroku může lišit i dvojnásobně. Úhrady jsou pokřivené a zatím to nevypadá na jejich narovnání.

Stát by měl své nemocnice řídit jako řetězec

Mluví se o tom, že se mají zredukovat malé nemocnice v regionech. Je to cesta, jak šetřit ve zdravotnictví?
Když se podíváte na objem peněz, vůbec to není o regionálních nemocnicích. Začít by se muselo od sítě velkých a nejdražších nemocnic řízených státem, zejména v Praze a v Brně. Pod Bílou Horou stojí vedle sebe přes ulici dvě miliardové nemocnice - Homolka a Motol, přes kopec ve Střešovicích je třetí - Ústřední vojenská. Když se podíváme, co byla Homolka schopna utratit za externí právníky, lze bez velké nadsázky říct, že jen úspora z propojení právních a ekonomických činností by stačila na provoz menší okresní nemocnice. Nejde přitom o redukci počtu lůžek, spíše o redukci počtu manažerských křesel.

Podle vás je tedy síť specializovaných státních nemocnic a center špatně nastavená?
Pro vážné nemoci najdeme v Praze hned několik specializovaných zařízení, zatímco v některých krajích není žádné, jako kdyby tam nežili nemocní lidé. Jak k tomu přijde pacient z Klášterce nad Ohří, že musí za onkologickou péčí dojíždět více než sto kilometrů? V Praze je specializovaných center šest, v celém Karlovarském kraji žádné. Tvorba sítě center nemá žádná pravidla, vznikala chaoticky a to způsobuje neudržitelné regionální rozdíly v přístupu k péči. Souvisí s tím otázka rozmístění drahých přístrojů, například miliardových ozařovačů pro onkologii.

Odborníci i pojišťovny dlouhodobě kritizují využití a rozmístění nákladných přístrojů. Proč?
Specializované nemocnice si nepořídí jeden přístroj, který by sdílely a který by jel na tři směny. Každá si pořídí svůj, který se zaplatil z evropských grantů, a nechá ho pracovat jen na jednu směnu - ve dvě odpoledne se vypne a z toho vyplývají i dlouhé čekací lhůty. Je to plýtvání. Kdyby státní, přímo řízené nemocnice řídil někdo rozumně jako řetězec, tak by tuhle organizační neefektivitu odstranil.

Bude podle vás potřeba, aby v budoucnu lidé dopláceli u lékaře ze svého víc než dnes?
Bezplatná zdravotní péče pro všechny je mýtus. Ve skutečnosti se velká část pacientů k moderní péči nedostane nebo se o ní ani nedozví. Nemocnice i další poskytovatelé zdravotní péče jsou pojišťovnami silně motivováni, aby nepřekračovali nastavené limity péče. A to i za cenu, že pacientům o možnostech léčby neposkytnou úplné informace nebo péči jinak skrytě omezí, například nepřiměřenými čekacími dobami. Kdyby si o nárok skutečně všichni uměli říct, tak by to nemocnicím nikdo neproplatil a vybrané zdravotní pojištění by na to nestačilo. Systém počítá s tím, že část účastníků do systému jen odvádí pojistné, ale nedostává to, na co má nárok. V dalších případech jsou lidé odkazováni na soukromé kliniky, kde jim léčbu poskytnou za peníze, nebo jsou po nich různé spoluúčasti požadovány neoprávněně a oni to akceptují, protože nemají informace.

Chcete říct, že pro 10 milionů lidí těch 250 miliard korun na bezplatné zdravotnictví nestačí?
Neomezený nárok na bezplatnou péči za tuto částku zajistit nelze. Tedy lze, ale jen pro část pacientů. To je do jisté míry současný stav - kdo má vliv či peníze, může je použít jako páku, aby přednostně dostal špičkovou péči zadarmo z veřejného systému, který financují všichni. Může jít o různé produkty „prémiové péče“, jaké nabízela například Homolka.

Kde podle vás bude české zdravotnictví z hlediska financování za pět let?
Pokud systém zůstane, jak je, tedy s širokým, ale nevymahatelným nárokem pojištěnce, předraženými nákupy léků a materiálu, pokřiveným mechanismem úhrad od pojišťoven a nevyváženou sítí poskytovatelů, bude zdravotnictví v permanentní finanční krizi. V bohatých časech bude sanováno tu deseti, tu 15 miliardami navrch, což načas uspokojí kritiky. To je mimochodem současný stav, máme zrovna ty bohaté roky. V hospodářských krizích, kdy peníze nebude možné přilít, tu budou stávky, odchody lékařů, krizové štáby a ministři se budou střídat každého čtvrt roku.

Co se bude dít v regionálních nemocnicích?
Zeptejte se libovolného primáře v kraji nebo se podívejte na inzerci. I když nabízejí slušný plat, byt, tak pohraniční nemocnice, ale dokonce ani okresní nemocnice ve vnitrozemí doktory nesežene. Na řadě oddělení již české zdravotníky nahrazují cizinci - Ukrajinci, Arabové. A díky bohu za ně. Bez nich by zdravotnictví v regionech dávno skončilo. Pro mnohé z cizinců je to ale jen přestupní stanice do bohatších evropských zemí. Spousta českých lékařů zase přesluhuje v důchodovém věku. Podle statistiky OECD máme lékařů v přepočtu na obyvatele relativní dostatek. Možnost uplatnění jim však komplikuje mimo jiné těžkopádný vzdělávací a atestační systém, nejde jen o otázku platů. V pěti letech lze proto předpokládat masivní krizi regionálního zdravotnictví, která ohrozí tamní nemocnice.

Kdo z neměnnosti systému těží?
Ti, kdo v něm umí chodit a přizpůsobí se mu - nevadí jim poskytovat zbytečnou péči vždy, když je zisková, naopak upírají nárok na péči pacientům tam, kde se jim to nevyplatí. Dále dvorní dodavatelé nemocnic a prostředníci, kteří umí levně nakoupit a díky přemrštěným úhradám od pojišťoven draho prodat. A VIP pojištěnci, kteří z veřejného pojištění dokážou získat nejlepší světovou péči, zatímco na ostatní pojištěnce se už nedostane řádně a včas. Ti přitom systém spolufinancují.

Jitka Vlková, iDnes.cz